HSCT是多种儿童良恶性疾病治愈手段
造血干细胞移植可以治疗非常多的良恶性疾病，除了我们熟知的白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征和实体肿瘤之外，还有先天性骨髓衰竭、再障、先天性细胞减少、先天免疫缺陷和遗传代谢病等疾病。
根据中国造血干细胞移植登记处最新的数据，整个2023年全国做了21724例造血干细胞移植，异基因移植做了15000多例。
其中，2023年儿童造血干细胞移植总共做了3707例，异体移植有3543例。其中，白血病占比大概是30%多，其实更多的是良性疾病。
白血病移植后基本上整体生存率可以达到百分之七八十，再障更是能够达到90%左右，还有一些免疫缺陷病可以达到90%甚至95%以上。
儿童造血干细胞移植后生活质量
我们要关注这些移植幸存者的生活质量，尤其是儿童。
我们特别关注的第一点是生长发育、营养状况；第二点是智力发育；第三点是活动和体能；第四点是外貌，比如说很严重的皮排非常影响外貌；第五点是心理健康。我们希望这些孩子在造血干细胞移植后存活下来，有一个好的身体，也要有一个好的心理，能够尽快融入正常的社会生活，尽快回归学校等。
今天的主题是生育力保护，其实不光是生育力，它涉及到我们未来比较直观的一点，像是结婚之后的两性生活，还有生孩子的问题。对于女孩，影响会更大一些。对于男孩，整体上，造血干细胞移植对生育力的损伤大概是60%多。
相关因素：第一是年龄，第二是是否放疗过以及化疗的剂量。比如说白血病会用到大量的化疗，而良性病绝大多数移植前根本不用化疗，所以恶性病会比良性病对生育力的影响更大。尤其是做了TBI的患者，对生育力的影响会更大。对于男孩，只是影响生孩子，对于他的性功能、两性生活基本上影响不大。
造血干细胞移植对卵巢的损害
造血干细胞移植的化疗药，像环磷酰胺、白消安、马法兰等，以及放疗，尤其是放疗对卵巢有非常大的损伤，因为女孩出生时卵子的数量就是一定的，它不像精子还在不停的产生。放化疗会造成卵子的死亡，还会造成卵巢内分泌功能的衰退。
有研究表明，造血干细胞移植前的超大剂量的放化疗可以导致70%-100%的女性患者发生卵巢功能不全，也叫卵巢早衰。早绝经的风险提高20倍。
卵巢早衰的危害
如果一个青春期的女孩有更年期的症状，对于她的身体和心理都是有很大影响的。
比如生育力的减低，自然怀孕的概率只有5%到15%。还比如血管收缩、精神情绪的负面影响、骨密度的降低、容易骨折、心血管疾病的风险增加、认知的受损和增加早死的风险。一旦发生卵巢早衰，目前全世界尚无有效治疗方法。
在移植后，医生定期会查性激素的水平，有的孩子FSH已经高了，发现有卵巢早衰的表现，我们也会相应的去找妇科、内分泌的专家去进行激素的替代。激素的替代是用药物的方式来维持正常的卵巢功能，改善一些更年期的症状，但是却不能让卵巢早衰的状态发生逆转。
造血干细胞移植前男性生育保护
首先，青春期前的男孩儿只能进行睾丸组织冻存，但是这个技术目前在国外都不成熟。
在青春期后的男孩，如果没有打过化疗，有精子的可以去冻存精子。那么恶性肿瘤的患者，到了移植这一步，肯定是已经打过化疗了，就失去了冻存精子的机会，只能做睾丸组织冻存，未来我们可以期待一下这个技术。
保存女性生殖力的方法
1.冻存卵巢组织 这是目前青春期前进行造血干细胞移植，女性患者保存卵巢功能的最佳选择。
2.冷冻受精卵
肯定是结了婚的女性，如果没有结婚的女性，尤其是儿童，这个是根本不可能的。
3.冷冻卵母细胞
这必须是青春期后的女孩，而且，第一这个过程相对比较痛苦、第二手术取一个、两个，就只能冻一个、两个，不能够说像卵巢组织一样，可以冻成千上万个卵泡。卵母细胞也不可能恢复卵巢的内分泌功能，而且它的整个过程需要两周以上时间，如果要着急做移植的话也不现实。
4.使用促性腺激素释放激素类似物 但是，有多篇文献表示用这个药物基本上没有太大的保护作用，所以现在已经放弃这种方式。
造血干细胞移植前女性生育保护
不管是恶性病或者良性病，我们都建议做卵巢组织冻存。
有月经的青春期后的女孩，如果做过化疗，建议做卵巢组织冻存。如果没做过化疗，但是比较着急，两周之内就要进仓做移植的，也是建议做卵巢组织冻存。如果说移植不着急，那么这种情况下还可以选择卵子的冻存。
血卵巢组织冻存现状
美国生殖医学学会2019年发布指南称，卵巢组织冻存技术已经是临床技术，不再是实验技术。 目前（2024年10月），北京妇产医院已经冻存近700多例卵巢组织，涉及到75种疾病，年龄最小的是我们医院一个7月龄的急淋白血病患儿。北京妇产医院于2015年便开展此项技术，属国内最早。
卵巢组织移植后的成功率及妊娠
有很多家长关心，冻存卵巢组织然后再放回去，还有没有内分泌的功能？
国外数据显示，放回去之后，大概77.6-97.2%能够恢复内分泌的功能，基本上3、4个月就能够监测到激素水平的恢复，做超声时能够观察到排卵。
目前，国内北京妇产医院阮祥燕教授那边，移植回去的有35例，已全部恢复功能。那怀孕的概率是多少呢？据统计，50%的概率是可以自然怀孕的，就是自己怀孕，自己生。还有一些不能自然受孕的，大部分可以通过辅助生殖的手段，比如做试管。
最早在2004年，世界首例婴儿通过此项技术就已经出生了，已经20年了。截止2022年，全世界已经有超过200个婴儿经过此项技术诞生。
2021年8月31号，中国首例冻存移植后的自然妊娠的宝宝悠悠出生。她的妈妈是一名MDS患者，在北大人民医院做的造血干细胞移植，移植之前找阮教授冻存了卵巢组织。
2016年做的造血干细胞移植，18年卵巢功能衰竭。这个妈妈强烈要求做了冻存卵巢组织移植，三个月后来月经，两年之后怀孕。目前悠悠已经3岁多了，非常聪明健康。而且，今年10月2日，中国的第二个冻婴宝宝小月亮也出生了。
国外有一个很早的病例，2001年有一个小姑娘做了卵巢冻存，在2015年，相当于间隔了14年，她把这个卵巢组织移植回去，并且在16年就诞下一个宝宝。所以目前从理论上来讲，冻存个二三十年，卵巢的功能是可以恢复的。
卵巢冻存的患者选择
那么，哪些患者我们会建议去做卵巢组织冻存？要做造血干细胞移植的良性病或卵巢未受累肿瘤女性患儿。白血病患者一定要骨髓缓解，基因和残留最好都转阴。
有一部分患者的残留就是转不了阴，马上又要移植了，那怎么办？可以先把卵巢组织冻起来，因为未来还有体外的卵巢成熟的技术，以及人工卵巢的技术。残留或基因阳性患者冻存的卵巢组织，未来能不能移植回去，或者什么时候移植回去，有待商榷。
白血病患者最佳冻存卵巢组织的时机是完全缓解，基因、染色体和流式都是阴性的，这种情况下尽早冻，因为这时化疗打的越少，对卵巢的损伤就越小。
另外监护人有保存患儿卵巢功能的意愿，经济上也能够承受，患者病情比较平稳，可以耐受全麻的手术。
卵巢组织冻存与移植的过程
首先我们会抽血做激素水平的评估，同时原发病的状态达标，血象可以，卵巢的超声也可以，然后让家长去找冻存医院的专家签订冻存协议，两边沟通好后，就会安排手术。
手术时，妇产医院的老师会在手术室等着，卵巢组织一取出来，便马上装到冻存保存液里，然后马上送回冻存库。手术是腹腔镜的，大部分孩子做的是单孔腹腔镜，伤口比较美观。
什么时候移植回去呢？一般是造血干细胞移植后原发病保持稳定，停掉抗排异药后3~6月，没有排异表现的情况下。白血病患者移植之后五年之内不复发，我们叫做治愈，所以至少两年之内是不考虑移植回去的，因为白血病两年之内的复发率还是蛮大的。
最好是在移植之后五年内原发病都没事，没有排异，各方面的状态都不错，我们评估发现确实有卵巢早衰的情况，这时可以考虑放回去，最后再随访卵巢的功能。
北京京都儿童医院在2021年10月份至24年10月份，共46例患者进行了卵巢组织冻存。最小的孩子是七个月大，最大的孩子是15岁，体重最轻的是7.2公斤，最重的是77.2公斤。
➱其中良性病占了71%，恶性病占了29%。
➱其中有19个患者做了化疗，最少的是做了一个疗程，最多的是做了十个疗程的化疗。
➱其中有39例孩子做的单孔腹腔镜，就是在肚脐眼打一个洞，有少数患者会做三孔或双孔，这个取决于什么呢？比如说孩子比较胖，或者血管比较粗，或者在做的过程中突然出现了出血，我们为了快速止血，保证孩子的安全，做这个孔会多一点。
一般情况下，我们是把右侧卵巢这一边整个摘下来，基本上对孩子的影响不大，只会导致绝经提早2年左右。
➱其中，和化疗间隔时间最短的是间隔了一天，这个孩子做完手术之后，第二天就开始打贝林妥欧单抗，也没问题。还有几个孩子跟移植时间间隔最短的是4天，整个移植过程也是非常顺利的，并不会影响。
其中没有患者出现伤口感染的情况，有一例患者出现了腹腔出血。这是一个再障的患者，平时吃饭不太注意，出院之后未复查血像，吃坏之后又吐又拉，血小板又特别低，腹腔压力过大导致出血，经治疗后好转，造血干细胞移植也做完了，目前也都挺好，这个患者就给我们提出了一个警醒。后面都会拿这个例子给其他孩子和家长宣教，再也没有出现过类似情况了。
注：专家意见仅做参考，具体治疗请咨询主治医生。
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发表于 2024-10-30 04:29:39
